საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამა: ვის რას ფარავს, რამდენს იხდის პაციენტი და როგორ მუშაობს თანხმობის წერილი

ვინ სარგებლობს საყოველთაო ჯანდაცვით?

პროგრამის მოსარგებლეები არიან საქართველოს მოქალაქეები, პირადობის ნეიტრალური მოწმობის ან ნეიტრალური სამგზავრო დოკუმენტის მქონე პირები, აფხაზეთსა და ცხინვალის რეგიონში ლეგიტიმურად მცხოვრები რეგისტრირებული პირები პირადი ნომრით, აგრეთვე საქართველოში სტატუსის მქონე მოქალაქეობის არმქონე პირები, თავშესაფრის მაძიებლები, ლტოლვილები და ჰუმანიტარული სტატუსის მქონე პირები.

პროგრამიდან გამორიცხულია ორი ჯგუფი. პირველია ბრალდებული ან მსჯავრდებული, რომელიც პატიმრობის ან თავისუფლების აღკვეთის დაწესებულებაშია. მეორეა კერძო სადაზღვევო სქემაში ჩართული პირი, რომელსაც დაზღვევის სახელმწიფო ზედამხედველობის სამსახურის მონაცემებით ავლენენ; ამ წესს გამონაკლისები აქვს, რომლებსაც ქვემოთ ცალკე განვიხილავთ.

2021 წლის 1 იანვრიდან პროგრამის განმახორციელებელი სსიპ ჯანმრთელობის ეროვნული სააგენტოა, ხოლო მომსახურებას პროგრამაში რეგისტრირებული კლინიკები და ამბულატორიები აწვდიან. ერთი ადამიანი პროგრამით მხოლოდ ერთი საფუძვლით სარგებლობს. თუ რამდენიმე კატეგორიას მიეკუთვნებით, რიგითობა ასეთია: ჯერ სოციალურად დაუცველთა და მათთან გათანაბრებული ჯგუფი, შემდეგ საპენსიო ასაკი, მკვეთრად გამოხატული შშმ სტატუსი, ვეტერანის სტატუსი, შშმ ბავშვი და ბოლოს ყველა დანარჩენი.

რომელ კატეგორიაში ხართ და რომელი პაკეტი გეკუთვნით?

პაკეტს ის განსაზღვრავს, რომელ ჯგუფში მოხვდებით. ცხრილი პროგრამის მოქმედ რედაქციას ეყრდნობა და ძირითად სამოქალაქო კატეგორიებს აჯამებს; ვეტერანებს, ორსულებსა და ცალკეულ დიაგნოზებს საკუთარი დანართები აქვთ.

წლიური შემოსავალი შემოსავლების სამსახურის მონაცემებით ითვლება: ხელფასის მიმღებისთვის ბოლო 12 თვის დასაბეგრი შემოსავლით, დეკლარაციის წარმდგენისთვის წინა წლის მონაცემით. თვიური შემოსავალი ბოლო სამი თვის საშუალოა. ცვლილება ინფორმაციის მიღების მომდევნო თვის პირველი რიცხვიდან აისახება.

ერთი დეტალი ხშირად ცვლის კატეგორიას: თუ წლიურ შემოსავალში ერთჯერადი, მათ შორის საქველმოქმედო დახმარება ან კომპენსაცია ერია, ან შშმ პირზე ჩარიცხული დაგროვებითი პენსია, მისი გამოკლება შეიძლება სააგენტოსთვის დოკუმენტური დადასტურებით. ამ წესს იყენებენ ოჯახები, რომლებმაც მკურნალობისთვის შეგროვებული თანხის გამო „მაღალი შემოსავლის“ კატეგორიაში ამოყვეს თავი.

რამდენს იხდის პაციენტი: თანაგადახდის ლოგიკა

თანაგადახდა არის პროგრამით ასანაზღაურებელი თანხის ის წილი, რომელიც პაციენტზე რჩება. ის ორ რამეზეა დამოკიდებული: მომსახურების სახეზე და თქვენს კატეგორიაზე. ცხრილი სამ ყველაზე გავრცელებულ პაკეტს ადარებს.

გამონაკლისები: სტანდარტულ პაკეტში 18 წლამდე პაციენტის კარდიოქირურგიული და ონკოლოგიური ოპერაცია თანაგადახდის გარეშეა. მეორე სვეტის ჯგუფში ნეონატალური შემთხვევები, ასევე 0-5 წლის და შშმ ბავშვების კარდიოქირურგია და ონკოლოგიური ოპერაცია თანაგადახდას არ ექვემდებარება. კომპიუტერულ ტომოგრაფიაზე იმავე ჯგუფს 20%, პენსიონრებს 10% თანაგადახდა აქვთ.

მნიშვნელოვანია, რას ითვლის პროგრამა 100%-ად. სტაციონარული მომსახურების დიდი ნაწილი 2022 წლის ნოემბრიდან DRG მეთოდით ფინანსდება, ანუ შემთხვევის ღირებულება პროგრამის წესით დგინდება. პროგრამულ მომსახურებაზე კლინიკას ეკრძალება, პაციენტს დადგენილ თანაგადახდაზე მეტი ან სხვა დამატებითი თანხა გადაახდევინოს, მათ შორის DRG-ით დაფინანსებულ შემთხვევაში. გამონაკლისია მინისტრის ნორმატიული აქტით დაშვებული დამატებითი მომსახურება, მაგალითად, არჩეული ექიმი ან პალატა. თუ საბოლოო DRG-ით თქვენი წილი გადახდილზე ნაკლები აღმოჩნდა, კლინიკა სხვაობას 30 კალენდარულ დღეში გიბრუნებთ, ხოლო ზედმეტად გადახდევინება კლინიკას სამმაგ ჯარიმად უჯდება.

პრაქტიკული დასკვნა: სანამ ხელს მოაწერთ, წერილობით მოითხოვეთ, რამდენია პროგრამის წილი და რამდენი თქვენი თანაგადახდა, ხოლო ნებისმიერი სხვა თანხის მოთხოვნისას იკითხეთ, რომელი ნორმით არის ის დაშვებული. თანაგადახდის დასაფარად უკვე მუნიციპალიტეტის ან რეფერალური კომისიის მიმართვა შეიძლება.

რას არ ფარავს პროგრამა?

ძირითადი პაკეტის დანართი ცალკე ჩამონათვალით ასახელებს იმ ხარჯებს, რომლებიც არ ანაზღაურდება. სწორედ ამ სიაში უნდა ეძებოთ პასუხი, როცა კლინიკა გეუბნებათ, რომ „პროგრამა ამას არ ფარავს“:

• საზღვარგარეთ გაწეული მომსახურება და სანატორიულ-კურორტული მკურნალობა;
• ესთეტიკური ქირურგია, სექსუალური დარღვევებისა და უშვილობის მკურნალობა, ბარიატრიული ოპერაციები;
• ორგანოთა ტრანსპლანტაცია, ეგზოპროთეზირება და ორთოპედიული ენდოპროთეზირება, გარდა 3 თვემდე ხანდაზმულობის ტრავმისა, რომელიც კონსერვატიულ მკურნალობას არ ექვემდებარება;
• PET/CT კვლევა და დისტანციური ლითოტრიფსია;
• თვალის რეფრაქციული და ლაზერული ქირურგია (დიაბეტური თვალის გარდა), სიელმის ქირურგიული მკურნალობა, რქოვანის გადანერგვა;
• ვირუსული ჰეპატიტის სპეციფიკური ანტივირუსული მკურნალობა, რომელსაც ცალკე პროგრამა აქვს;
• თერაპიული პროფილის ჰოსპიტალიზაცია, გარდა მინისტრის აქტით განსაზღვრული გადაუდებელი მდგომარეობებისა;
• ის მომსახურება, რომელიც იმავე წელს სხვა სახელმწიფო ან ადგილობრივი ბიუჯეტის პროგრამით ფინანსდება.

„არ ფარავს“ არ ნიშნავს, რომ დაფინანსების გზა საერთოდ არ არსებობს. მაგალითად, სახსრის ენდოპროთეზირებას თბილისის მუნიციპალიტეტის ცალკე ქვეპროგრამა აქვს, ხოლო საზღვარგარეთ მკურნალობა რეფერალური კომისიის მეშვეობით განიხილება. ეს ჩამონათვალი ძირითად პაკეტს ეხება; 70 000-მდე ქულის მქონე და დაცული ჯგუფების პაკეტს საკუთარი, ოდნავ განსხვავებული სია აქვს.

გადაუდებელი და გეგმური: ვინ რას აკეთებს?

გადაუდებელი მომსახურება

გადაუდებელ შემთხვევაში პაციენტს არაფრის შეტანა არ სჭირდება. კლინიკა ვალდებულია, შემთხვევის შესახებ სააგენტოს სპეციალური ელექტრონული პროგრამით შეატყობინოს დაუყოვნებლივ, მაგრამ არაუგვიანეს 24 საათისა. თუ პაციენტის ვინაობა ან დაზღვევის სტატუსი გადასამოწმებელია, კლინიკა შეტყობინებას მაინც აკეთებს და პაციენტს დროებით „უცნობად“ აფიქსირებს; საბოლოო იდენტიფიკაცია შემთხვევის დასრულებამდე უნდა მოხდეს. ოჯახისთვის აქ ერთი რჩევაა: პირადობის მონაცემები კლინიკას რაც შეიძლება ადრე მიაწოდეთ.

გეგმური ოპერაცია და თანხმობის წერილი

გეგმურ ქირურგიულ მომსახურებაზე დაფინანსება სააგენტოს მიერ გაცემული თანხმობის წერილის (მატერიალიზებული ვაუჩერის) საფუძველზე ხდება, რომელსაც ყოველდღიურობაში საგარანტიო წერილს ან ფურცელს უწოდებენ. მოსარგებლედ ცნობისთვის პაციენტს ან მის რწმუნებულს ორი გზა აქვს: სააგენტოს თავად წარუდგინოს ფორმა IV-100/ა, პირადობის ასლი (18 წლამდე პირს დაბადების მოწმობა) და ანგარიშ-ფაქტურა ან კალკულაცია, ან მიმართოს პროგრამაში ჩართულ კლინიკას. ორივე შემთხვევაში განაცხადი სპეციალურ ელექტრონულ სისტემაში ივსება.

ფორმა IV-100/ა-ში დიაგნოზი ICD-10 კლასიფიკატორით უნდა იყოს, ხოლო ჩარევა პროცედურის კოდით. სააგენტო თანხმობის წერილს განაცხადის მიღებიდან არაუმეტეს 60 კალენდარულ დღეში გასცემს ან შემაფერხებელი გარემოების შესახებ წერილობით გაცნობებთ. როცა წერილი გაცემულია, კლინიკა დაგეგმილ ჩარევაზე ჰოსპიტალიზაციამდე არაუგვიანეს 12 საათით ადრე დამატებით აკეთებს შეტყობინებას.

1. აიღეთ სრული ფორმა IV-100/ა

   ექიმს სთხოვეთ ICD-10 დიაგნოზი და ჩარევის კოდი. ამ ორის გარეშე ელექტრონული განაცხადი არასრულია.

2. შეამოწმეთ კლინიკა

   ჰკითხეთ, მონაწილეობს თუ არა კლინიკა გეგმური ქირურგიის კომპონენტში და მოითხოვეთ კალკულაცია, სადაც პროგრამის წილი და თქვენი წილი ცალკეა.

3. შეიტანეთ განაცხადი

   ან კლინიკა შეიტანს მას ელექტრონულ სისტემაში, ან თქვენ წარადგენთ დოკუმენტებს სააგენტოში. შეტანის თარიღი ჩაიწერეთ, რომ 60-დღიანი ვადა აკონტროლოთ.

4. მიიღეთ წერილის ან უარის ასლი

   თანხმობის წერილი თუ უარი, ორივე წერილობით აიღეთ: მუნიციპალიტეტი და რეფერალური კომისია სწორედ ამ დოკუმენტს ითხოვენ.

პროგრამა არჩევანის თავისუფლებასაც იცავს: ვაუჩერის მოსარგებლეს შეუძლია მომსახურება პროგრამის ნებისმიერი მიმწოდებლისგან მიიღოს, თუ ვაუჩერში კონკრეტული მიმწოდებელი არ წერია. გეგმური ამბულატორიული მომსახურებისთვის ოჯახის ექიმთან რეგისტრაციის შეცვლა კი ყოველ ორ თვეში ერთხელ შეგიძლიათ.

რა ხდება, თუ კერძო დაზღვევა გაქვთ?

კერძო სადაზღვევო სქემაში ჩართული პირი, როგორც წესი, საყოველთაო ჯანდაცვით ვერ სარგებლობს. სააგენტო ამას დაზღვევის სახელმწიფო ზედამხედველობის სამსახურის მონაცემებით ადგენს, ამიტომ დაზღვევის ქონა ავტომატურად აისახება. თუმცა წესს მნიშვნელოვანი გამონაკლისები აქვს:

• თვეში 1 000 ლარზე ნაკლები შემოსავლით დაზღვეულები მაინც იღებენ გადაუდებელ ამბულატორიულ მომსახურებას, კრიტიკული მდგომარეობების მართვას, ონკოლოგიურ მკურნალობას და ონკოლოგიური დიაგნოზით ოპერაციას.
• თვეში 1 000 ლარი ან მეტი შემოსავლით დაზღვეულები ინარჩუნებენ ონკოლოგიურ მკურნალობასა და ონკოლოგიური დიაგნოზით ოპერაციას.
• დაზღვევის შეწყვეტისას პირი შეწყვეტიდან 6 თვის განმავლობაში უფლებამოსილია მიიღოს პროგრამით განსაზღვრული მომსახურების ნაწილი, ხოლო ამ ვადის შემდეგ თავისი კატეგორიის სრულ პაკეტზე გადადის.
• ვეტერანები ონკოლოგიურ მომსახურებას კერძო დაზღვევის მიუხედავადაც იღებენ.

პრაქტიკაში ეს ნიშნავს, რომ ორ სისტემას შორის „ნაპრალში“ ჩავარდნა იოლია: დაზღვევა ოპერაციას გამორიცხვით არ ფარავს, საყოველთაო კი დაზღვევის გამო არ გეკუთვნით. ასეთ დროს ორივე მხრიდან წერილობითი პასუხი აიღეთ. სადაზღვევო კომპანიის უარი შემოწმებას ექვემდებარება და ხშირად სადავოა, რაზეც სადაზღვევო დავების გვერდზე ვწერთ.

როგორ ერწყმის საყოველთაო ჯანდაცვა სხვა წყაროებს?

საყოველთაო ჯანდაცვა თითქმის ყოველთვის პირველი რგოლია, ხოლო მისი წერილობითი პასუხი მომდევნო რგოლების საშვია. მუნიციპალიტეტები თანადაფინანსებას ხშირად სწორედ თანაგადახდის ოდენობის მიხედვით ითვლიან, რეფერალური კომისია კი საყოველთაოს უარს ან ნაწილობრივ დაფინანსებას ითვალისწინებს. ქრონიკული დაავადებების მედიკამენტებს (გულ-სისხლძარღვთა, ფილტვის, ფარისებრი ჯირკვლის, მე-2 ტიპის დიაბეტი, გლაუკომა, პარკინსონი, ეპილეფსია) პროგრამის ცალკე დანართი ფარავს 100 000-მდე ქულის მქონე სოციალურად დაუცველების, პენსიონრების, შშმ ბავშვების, მკვეთრად ან მნიშვნელოვნად გამოხატული შშმ პირებისა და ზოგიერთი სხვა ჯგუფისთვის; დეტალები მედიკამენტების დაფინანსების გზამკვლევშია. ონკოლოგიური პაციენტის გზა, ქიმიოთერაპიიდან ოპერაციამდე, კი ონკოლოგიის დაფინანსების გზამკვლევში ცალკეა აღწერილი.

თუ თქვენი კატეგორია სოციალურ სტატუსზეა დამოკიდებული, მისი სისწორე წინასწარ გადაამოწმეთ: როგორ მიიღება და გადაიხედება სარეიტინგო ქულა, სოციალური სტატუსის გზამკვლევში ვხსნით. თუ სააგენტოსგან უარი ან 60 დღის განმავლობაში პასუხი არ მიგიღიათ, მოქმედების წესი უარის გასაჩივრების გზამკვლევშია. დოკუმენტებისა და განაცხადების მომზადებაში კი დაფინანსების მოძიების სერვისი დაგეხმარებათ.

ხშირად დასმული კითხვები საყოველთაო ჯანდაცვაზე