Программа всеобщего здравоохранения: что и кому покрывает, сколько платит пациент и как работает письмо-согласие

Кто пользуется всеобщим здравоохранением?

Получатели программы - граждане Грузии, лица с нейтральным удостоверением личности или нейтральным проездным документом, законно проживающие в Абхазии и Цхинвальском регионе зарегистрированные лица с личным номером, а также лица без гражданства со статусом в Грузии, лица, ищущие убежища, беженцы и лица с гуманитарным статусом.

Из программы исключены две группы. Первая - обвиняемые или осуждённые, находящиеся в учреждении содержания под стражей или лишения свободы. Вторая - лица, включённые в частную страховую схему, которых выявляют по данным Государственной службы надзора за страхованием; у этого правила есть исключения, которые мы рассмотрим ниже отдельно.

С 1 января 2021 года программу реализует ЮЛПП «Национальное агентство здравоохранения», а услуги оказывают зарегистрированные в программе клиники и амбулатории. Один человек пользуется программой только по одному основанию. Если вы относитесь к нескольким категориям, порядок такой: сначала социально незащищённые и приравненные к ним группы, затем пенсионный возраст, резко выраженный статус лица с ограниченными возможностями, статус ветерана, ребёнок с ограниченными возможностями и в последнюю очередь все остальные.

В какой вы категории и какой пакет вам положен?

Пакет определяется тем, в какую группу вы попадаете. Таблица основана на действующей редакции программы и обобщает основные гражданские категории; у ветеранов, беременных и отдельных диагнозов свои приложения.

Годовой доход считается по данным Службы доходов: для получателя зарплаты - по облагаемому доходу за последние 12 месяцев, для подающего декларацию - по данным за предыдущий год. Месячный доход - среднее за последние три месяца. Изменение отражается с первого числа месяца, следующего за получением информации.

Одна деталь часто меняет категорию: если в годовой доход попала единовременная помощь, в том числе благотворительная, или компенсация, либо накопительная пенсия, перечисленная лицу с ограниченными возможностями, её можно исключить, подтвердив документами в агентстве. Этим правилом пользуются семьи, которые из-за собранных на лечение денег оказались в категории «высокий доход».

Сколько платит пациент: логика соплатежа

Соплатёж - это та доля суммы, возмещаемой программой, которая остаётся на пациенте. Он зависит от двух вещей: вида услуги и вашей категории. Таблица сравнивает три самых распространённых пакета.

Исключения: в стандартном пакете кардиохирургические и онкологические операции пациентов до 18 лет проводятся без соплатежа. В группе второго столбца без соплатежа неонатальные случаи, а также кардиохирургия и онкологические операции детей 0-5 лет и детей с ограниченными возможностями. На компьютерную томографию у той же группы соплатёж 20%, у пенсионеров 10%.

Важно, что программа считает за 100%. Большая часть стационарных услуг с ноября 2022 года финансируется по методу DRG, то есть стоимость случая определяется по правилам программы. За программную услугу клинике запрещено взимать с пациента больше установленного соплатежа или иные дополнительные суммы, в том числе в случае, финансируемом по DRG. Исключение - дополнительные услуги, допущенные нормативным актом министра, например выбор врача или палаты. Если по итоговому DRG ваша доля окажется меньше уплаченной, клиника вернёт разницу в течение 30 календарных дней, а за взимание лишнего клиника платит штраф в тройном размере.

Практический вывод: прежде чем подписывать, письменно запросите, какова доля программы и каков ваш соплатёж, а при любом требовании другой суммы спросите, какой нормой она допускается. Для покрытия соплатежа уже можно обратиться в муниципалитет или реферальную комиссию.

Чего не покрывает программа?

Приложение к основному пакету отдельным перечнем называет расходы, которые не возмещаются. Именно в этом списке нужно искать ответ, когда клиника говорит вам, что «программа это не покрывает»:

• услуги, оказанные за рубежом, и санаторно-курортное лечение;
• эстетическая хирургия, лечение сексуальных расстройств и бесплодия, бариатрические операции;
• трансплантация органов, экзопротезирование и ортопедическое эндопротезирование, кроме травмы давностью до 3 месяцев, не поддающейся консервативному лечению;
• исследование ПЭТ/КТ и дистанционная литотрипсия;
• рефракционная и лазерная хирургия глаза (кроме диабетического поражения глаз), хирургическое лечение косоглазия, пересадка роговицы;
• специфическое противовирусное лечение вирусного гепатита, для которого есть отдельная программа;
• госпитализация терапевтического профиля, кроме экстренных состояний, определённых актом министра;
• услуги, которые в том же году финансируются по другой программе государственного или местного бюджета.

«Не покрывает» не означает, что пути финансирования вообще нет. Например, для эндопротезирования сустава есть отдельная подпрограмма муниципалитета Тбилиси, а лечение за рубежом рассматривается через реферальную комиссию. Этот перечень касается основного пакета; у пакета для лиц с баллом до 70 000 и защищённых групп свой, немного отличающийся список.

Экстренное и плановое: кто что делает?

Экстренная помощь

В экстренном случае пациенту ничего подавать не нужно. Клиника обязана сообщить о случае в агентство через специальную электронную программу немедленно, но не позднее 24 часов. Если личность пациента или его страховой статус нужно проверить, клиника всё равно отправляет сообщение и временно фиксирует пациента как «неизвестного»; окончательная идентификация должна состояться до завершения случая. Совет для семьи здесь один: как можно раньше передайте клинике данные удостоверения личности.

Плановая операция и письмо-согласие

Плановая хирургическая помощь финансируется на основании письма-согласия (материализованного ваучера), выданного агентством, которое в быту называют гарантийным письмом или листом. Чтобы быть признанным получателем, у пациента или его доверенного лица есть два пути: самостоятельно представить в агентство форму IV-100/а, копию удостоверения личности (для лица до 18 лет - свидетельство о рождении) и счёт-фактуру или смету либо обратиться в клинику, участвующую в программе. В обоих случаях заявка заполняется в специальной электронной системе.

В форме IV-100/а диагноз должен быть указан по классификатору МКБ-10, а вмешательство - кодом процедуры. Агентство выдаёт письмо-согласие не позднее 60 календарных дней с момента получения заявки или письменно сообщает вам о препятствующем обстоятельстве. Когда письмо выдано, клиника дополнительно отправляет сообщение о запланированном вмешательстве не позднее чем за 12 часов до госпитализации.

1. Получите полную форму IV-100/а

   Попросите врача указать диагноз по МКБ-10 и код вмешательства. Без этих двух элементов электронная заявка неполная.

2. Проверьте клинику

   Спросите, участвует ли клиника в компоненте плановой хирургии, и запросите смету, где доля программы и ваша доля указаны отдельно.

3. Подайте заявку

   Либо клиника внесёт её в электронную систему, либо вы представите документы в агентство. Запишите дату подачи, чтобы контролировать 60-дневный срок.

4. Получите копию письма или отказа

   И письмо-согласие, и отказ берите в письменном виде: муниципалитет и реферальная комиссия требуют именно этот документ.

Программа защищает и свободу выбора: получатель ваучера может получить услугу у любого поставщика программы, если в ваучере не указан конкретный поставщик. А сменить регистрацию у семейного врача для планового амбулаторного обслуживания можно раз в два месяца.

Что происходит, если у вас частная страховка?

Лицо, включённое в частную страховую схему, как правило, не может пользоваться всеобщим здравоохранением. Агентство устанавливает это по данным Государственной службы надзора за страхованием, поэтому наличие страховки отражается автоматически. Однако у правила есть важные исключения:

• Застрахованные с доходом менее 1 000 лари в месяц всё равно получают экстренное амбулаторное обслуживание, ведение критических состояний, онкологическое лечение и операцию с онкологическим диагнозом.
• Застрахованные с доходом 1 000 лари в месяц и более сохраняют онкологическое лечение и операцию с онкологическим диагнозом.
• При прекращении страховки лицо в течение 6 месяцев после прекращения вправе получать часть услуг, определённых программой, а после этого срока переходит на полный пакет своей категории.
• Ветераны получают онкологическую помощь и при наличии частной страховки.

На практике это значит, что легко попасть в «щель» между двумя системами: страховка не покрывает операцию из-за исключения, а всеобщее здравоохранение вам не положено из-за страховки. В таком случае возьмите письменный ответ от обеих сторон. Отказ страховой компании подлежит проверке и часто оспорим, о чём мы пишем на странице о страховых спорах.

Как всеобщее здравоохранение сочетается с другими источниками?

Всеобщее здравоохранение почти всегда - первое звено, а его письменный ответ - пропуск к следующим звеньям. Муниципалитеты часто рассчитывают софинансирование именно по размеру соплатежа, а реферальная комиссия учитывает отказ или частичное финансирование по всеобщему здравоохранению. Лекарства при хронических заболеваниях (сердечно-сосудистых, лёгочных, щитовидной железы, диабете 2 типа, глаукоме, болезни Паркинсона, эпилепсии) покрывает отдельное приложение к программе для социально незащищённых с баллом до 100 000, пенсионеров, детей с ограниченными возможностями, лиц с резко или значительно выраженными ограниченными возможностями и некоторых других групп; подробности - в руководстве по финансированию лекарств. Путь онкологического пациента, от химиотерапии до операции, отдельно описан в руководстве по финансированию онкологии.

Если ваша категория зависит от социального статуса, заранее проверьте, верно ли он определён: как получают и пересматривают рейтинговый балл, мы объясняем в руководстве по социальному статусу. Если вы получили отказ агентства или не получили ответа в течение 60 дней, порядок действий описан в руководстве по обжалованию отказа. А с подготовкой документов и заявок поможет услуга по поиску финансирования.

Частые вопросы о всеобщем здравоохранении