როდის იწერება პრეტენზია და ვის ეგზავნება?
ზედამხედველობის სამსახურის ინსტრუქცია პრეტენზიას განმარტავს, როგორც მომხმარებლის ნებისმიერ წერილობით ან ზეპირ განცხადებას, რომლითაც ის მზღვეველის ან მისი მომსახურების მიმართ უკმაყოფილებას გამოხატავს. ინსტრუქცია განცხადებებს კატეგორიებად ყოფს, და პირველ კატეგორიაში ხვდება სწორედ ის, რაც ამ გვერდის თემაა: განცხადება, რომელიც ანაზღაურებაზე მზღვეველის გადაწყვეტილებას ეხება და ითხოვს მის სრულ ან ნაწილობრივ შეცვლას, დასაბუთების წარმოდგენას ან გადახედვას.
მნიშვნელოვანია ორი რამის გამიჯვნა. ანაზღაურების პირველადი მოთხოვნა ის განაცხადია, რომლითაც ხარჯის დაფარვას პირველად ითხოვთ; პრეტენზია კი უკვე მიღებულ გადაწყვეტილებას ედავება. პრეტენზია იწერება, როცა:
- კომპანიამ ანაზღაურებაზე სრული უარი გითხრათ;
- ანაზღაურდა მოთხოვნილზე ნაკლები თანხა და განსხვავება ახსნილი არ არის ან ახსნა პოლისს არ ემთხვევა;
- უარი დასაბუთების გარეშე, მხოლოდ სატელეფონო ზარით ან მოკლე SMS-ით გაცნობეს;
- გადაწყვეტილება დიდი ხნის განმავლობაში არ მიიღეს და მიზეზს არ გიხსნიან.
ადრესატი მზღვეველია, უფრო ზუსტად, მისი პრეტენზიების განხილვაზე პასუხისმგებელი დამოუკიდებელი ერთეული. ინსტრუქციით, კომპანია ვალდებულია პრეტენზიების განხილვის პროცედურა ვებგვერდზე გამოაქვეყნოს და პრეტენზიის სტანდარტული წერილობითი ფორმა ხელმისაწვდომი გახადოს, ამიტომ არხი და ფორმა ჯერ კომპანიის საიტზე მოძებნეთ. თუ უარი სახელმწიფო პროგრამიდან მოდის, ეს სადაზღვევო დავა არ არის და ადმინისტრაციული საჩივრის წესით საჩივრდება.
რა ვადები მოქმედებს?
| ეტაპი | ვადა | საფუძველი |
|---|---|---|
| სადაზღვევო შემთხვევის შეტყობინება | შემთხვევის დადგომის გაგებისთანავე; კონკრეტულ ფორმასა და ვადას პოლისი ადგენს | სკ, მუხლი 814 |
| ანაზღაურების გადახდა | სადაზღვევო შემთხვევის დადგენისა და საზღაურის ოდენობის განსაზღვრის შემდეგ; ზუსტ ვადას პოლისი ადგენს | სკ, მუხლი 814 |
| პასუხი წერილობით პრეტენზიაზე | მიღებიდან არაუმეტეს 30 კალენდარული დღე, არგუმენტირებული დასაბუთებით | ინსტრუქცია, მუხლი 6 |
| ელექტრონული პრეტენზიის მიღების დადასტურება | მიღებისას, ელექტრონულად | ინსტრუქცია, მუხლი 6 |
| მოთხოვნა სასამართლოში | სახელშეკრულებო მოთხოვნის ზოგადი ხანდაზმულობის ვადა სამი წელია, უფლების დარღვევის შეტყობის მომენტიდან | სკ, მუხლები 129-130 |
სკ: საქართველოს სამოქალაქო კოდექსი; ინსტრუქცია: დაზღვევის სახელმწიფო ზედამხედველობის სამსახურის 2017 წლის 3 აპრილის №18 ბრძანებით დამტკიცებული ინსტრუქცია მომხმარებელთა უფლებების დაცვის შესახებ.
პოლისის შეტყობინებისა და მოთხოვნის წარდგენის ვადები ხშირად უფრო მოკლეა, ვიდრე ოჯახი ფიქრობს. ინსტრუქციით, მზღვეველი ვალდებულია ეს ფორმა და ვადები ჯერ კიდევ შეთავაზების ეტაპზე გაცნობოთ, ხოლო ხელშეკრულებას დაურთოს თავსართი „ხელშეკრულების მნიშვნელოვანი პირობები“. სწორედ ეს ფურცელი წაიკითხეთ პირველ რიგში: იქ წერია, რამდენ დღეში და რა არხით უნდა შეგეტყობინებინათ.
პრაქტიკული რჩევა: პრეტენზიის დაწერამდე ერთ ფურცელზე ქრონოლოგია შეადგინეთ. ჩაწერეთ მკურნალობის დაწყების დღე, კომპანიისთვის შეტყობინების თარიღი, ანაზღაურების მოთხოვნის წარდგენა, უარის მიღება და მისი ფორმა. ასე ერთი შეხედვით გამოჩნდება, დაარღვიეთ თუ არა თავად რომელიმე ვადა და სად დააგვიანა კომპანიამ. ეს ქრონოლოგია პრეტენზიის ფაქტობრივი ნაწილის საფუძვლად გამოდგება და მომავალში ადვოკატის დროსაც დაზოგავს.
როგორ ავაგოთ არგუმენტი: რას ამბობს კანონი?
ძლიერი პრეტენზია უარის მიზეზს პოლისის ტექსტსა და კანონის კონკრეტულ ნორმას უპირისპირებს. სადაზღვევო უარის ტიპურ მიზეზებს და პოლისის კითხვის ხერხებს სადაზღვევო დავების გვერდი დეტალურად აღწერს; აქ ის ნორმები შევკრიბეთ, რომლებსაც პრეტენზიის ტექსტში ყველაზე ხშირად ვიყენებთ.
დაგვიანებული შეტყობინება
სამოქალაქო კოდექსის 814-ე მუხლით, მზღვეველი ვერ დაეყრდნობა პირობას, რომელიც მას შეტყობინების დარღვევისას ვალდებულებისგან ათავისუფლებს, თუ ამ დარღვევით მისი ინტერესები არსებითად არ დაზიანებულა. ანუ მარტო ის ფაქტი, რომ ცხელ ხაზზე მეორე დღეს დარეკეთ, უარისთვის საკმარისი არ არის: კომპანიამ უნდა აჩვენოს, რა ზიანი მიადგა დაგვიანებით.
წინარე მდგომარეობა და ანკეტა
808-ე მუხლით, დამზღვევი ხელშეკრულების დადებისას მისთვის ცნობილ არსებით გარემოებებს ატყობინებს, ხოლო არსებითად ითვლება ისიც, რასაც მზღვეველი წერილობით, გარკვევით და არაორაზროვნად იკითხავს. ამავე მუხლით, ხელშეკრულების შეწყვეტა დაუშვებელია, თუ მზღვეველმა დაფარული გარემოების შესახებ იცოდა ან დამზღვევს შეუტყობინებლობაში ბრალი არ მიუძღვის. 812-ე მუხლი კი ამატებს, რომ სადაზღვევო შემთხვევის შემდეგ მოშლა მზღვეველს ვალდებულებისგან არ ათავისუფლებს, თუ დაუსახელებელ გარემოებას შემთხვევის დადგომაზე გავლენა არ ჰქონია.
გამონაკლისი, რომელიც არ გაგაცნეს
ინსტრუქციით, საინფორმაციო ფურცელზე გამონაკლისები და ყველა პირობა, რომელიც მზღვეველს ანაზღაურებისგან ათავისუფლებს, მუქი შრიფტით უნდა იყოს დაბეჭდილი, ხოლო მტკიცების ტვირთი, რომ მომხმარებელი პირობებზე სრულად იყო ინფორმირებული, მზღვეველს ეკისრება. თუ გამონაკლისი ხელშეკრულების სიღრმეში, წვრილი შრიფტით იმალებოდა, ეს პრეტენზიაში აუცილებლად მიუთითეთ.
არგუმენტი ყოველთვის კონკრეტული უნდა იყოს: პუნქტის ნომერი, თარიღი, დოკუმენტი. ზოგადი ფრაზა „უარი უსამართლოა“ განმხილველ ერთეულს არაფერს ეუბნება.
რა დაურთოთ პრეტენზიას?
დანართები დანომრეთ და პრეტენზიის ბოლოს ჩამოთვალეთ, რომ კომპანიამ ვერ თქვას, დოკუმენტი არ მიგვიღიაო. ყოველ მათგანს ასლი დაურთეთ, დედნები კი თქვენთან შეინახეთ.
- კომპანიის წერილობითი უარი ან ანაზღაურების გაანგარიშება, რომლითაც არ ეთანხმებით;
- პოლისი, „ხელშეკრულების მნიშვნელოვანი პირობები“ და ის დანართი, რომელშიც უარის საფუძვლად მითითებული პუნქტია;
- სამედიცინო დოკუმენტები: ფორმა IV-100/ა, ეპიკრიზი, კვლევების დასკვნები და, თუ საქმე გადაუდებლობას ეხება, მკურნალი ექიმის წერილი, რატომ იყო მკურნალობა აუცილებელი;
- ფინანსური დოკუმენტები: დეტალური ინვოისი, გადახდის ქვითარი, საბანკო ამონაწერი;
- შეტყობინების კვალი: ცხელი ხაზის ზარის თარიღი, განაცხადის ნომერი, ელფოსტები;
- მინდობილობა, თუ პრეტენზიას პაციენტის ნაცვლად ოჯახის წევრი აწერს ხელს; როგორ მომზადდეს, მინდობილობის ნიმუშის გვერდზე ნახავთ.
უცხოური კლინიკის ინვოისს და ეპიკრიზს ქართული კომპანია ჩვეულებრივ ქართულ თარგმანთან ერთად ითხოვს. ამ დოკუმენტებს ფინანსური დოკუმენტების და ეპიკრიზის თარგმანის გვერდებზე აღწერილი წესით ვთარგმნით.
პრეტენზიის ნიმუში სადაზღვევო კომპანიისთვის
ტექსტი დააკოპირეთ, ველები შეავსეთ და გამოუყენებელი წინადადებები წაშალეთ. თუ კომპანიას საკუთარი სტანდარტული ფორმა აქვს, შეავსეთ ის და ეს ტექსტი დანართად დაურთეთ.
ადრესატი: [სადაზღვევო კომპანიის სრული დასახელება], პრეტენზიების განხილვის ერთეული
მისამართი ან ელფოსტა: [კომპანიის მისამართი ან ელფოსტა პრეტენზიებისთვის]
განმცხადებელი: [სახელი და გვარი], პირადი ნომერი [პირადი ნომერი], მისამართი [მისამართი], ტელეფონი [ტელეფონი], ელფოსტა [ელფოსტა]
დაზღვეული პირი: [დაზღვეულის სახელი და გვარი, თუ განმცხადებლისგან განსხვავდება]; წარმომადგენლობის საფუძველი: [მინდობილობის რეკვიზიტები]
პოლისი: [პოლისის ნომერი], მოქმედების პერიოდი [დაწყებისა და დასრულების თარიღები]; ანაზღაურების მოთხოვნის ნომერი: [განაცხადის ნომერი]
პრეტენზია ანაზღაურებაზე უარის გადახედვის მოთხოვნით
[თარიღი] მივმართე კომპანიას [მომსახურების მოკლე აღწერა, კლინიკა და თარიღები] ხარჯის ანაზღაურების მოთხოვნით, ჯამში [თანხა და ვალუტა]. სადაზღვევო შემთხვევის შესახებ კომპანიას ვაცნობე [თარიღი და არხი: ცხელი ხაზი, ელფოსტა, აპლიკაცია].
[გადაწყვეტილების თარიღი] კომპანიამ [„უარი თქვა ანაზღაურებაზე“ ან „აანაზღაურა მხოლოდ ... თანხა“], რაც დაასაბუთა [უარის მიზეზი და პოლისის პუნქტი, როგორც წერილშია].
არ ვეთანხმები ამ გადაწყვეტილებას შემდეგი მიზეზებით:
1. [პირველი არგუმენტი: პოლისის რომელი პუნქტი ფარავს შემთხვევას და რატომ];
2. [მეორე არგუმენტი: რატომ არ ვრცელდება მითითებული გამონაკლისი ან პირობა];
3. [მესამე არგუმენტი: კანონის ნორმა, მაგალითად სამოქალაქო კოდექსის 814-ე მუხლი, თუ უარი დაგვიანებულ შეტყობინებას ეფუძნება].
ზემოაღნიშნულიდან გამომდინარე, გთხოვთ:
ა) გადახედოთ [გადაწყვეტილების თარიღი] გადაწყვეტილებას და ამინაზღაუროთ [მოთხოვნილი თანხა და ვალუტა];
ბ) თუ მოთხოვნას სრულად ან ნაწილობრივ არ დააკმაყოფილებთ, წერილობით მაცნობოთ არგუმენტირებული დასაბუთება, პოლისის კონკრეტული პუნქტის მითითებით;
გ) მომაწოდოთ საქმის მასალები, მათ შორის ექსპერტის მოსაზრება, თუ ასეთი გამოიყენეთ, და იმ პროცედურისა და მეთოდოლოგიის აღწერა, რომლითაც მოთხოვნა შეისწავლეთ.
პასუხი გთხოვთ გამომიგზავნოთ [ელფოსტა ან საფოსტო მისამართი]-ზე, ზედამხედველობის სამსახურის ინსტრუქციით დადგენილ ვადაში.
დანართები:
1. [კომპანიის წერილი ან გაანგარიშება];
2. [პოლისი და მნიშვნელოვანი პირობები];
3. [სამედიცინო დოკუმენტები];
4. [ინვოისი და გადახდის დამადასტურებელი დოკუმენტი];
5. [მინდობილობა, თუ საჭიროა].
[თარიღი]
[ხელმოწერა]
როგორ შეავსოთ და გააგზავნოთ პრეტენზია
მოიძიეთ უარის ზუსტი ტექსტი
თუ უარი ზეპირად მიიღეთ, ჯერ მოითხოვეთ წერილობითი გადაწყვეტილება. პრეტენზიაში პოლისის პუნქტი სიტყვასიტყვით უნდა გადაიტანოთ, ამიტომ ეს ტექსტი გჭირდებათ.
შეადარეთ პოლისს
გახსენით ის დანართი, რომელზეც კომპანია მიუთითებს, და მოძებნეთ სადაზღვევო შემთხვევის განსაზღვრება. თითოეული არგუმენტისთვის ცალკე პუნქტი დაწერეთ.
დაასახელეთ თანხა
მოთხოვნაში ჩაწერეთ კონკრეტული თანხა და ვალუტა, ნაწილობრივი უარისას კი სხვაობის გაანგარიშებაც, ფრანშიზისა და თანაგადახდის გათვალისწინებით.
გააგზავნეთ კვალის დატოვებით
გამოიყენეთ კომპანიის ოფიციალური არხი, ელფოსტა ან ჩაბარება ოფისში რეგისტრაციის ნომრით. ელექტრონული პრეტენზიისას მიღების დადასტურება შეინახეთ, რადგან 30 დღე პრეტენზიის მიღებიდან ითვლება.
ჩაინიშნეთ ვადა
კალენდარში მონიშნეთ 30-ე დღე. თუ პასუხი არ მოვა ან დასაბუთება არ ექნება, მომდევნო ეტაპზე გადასვლის საფუძველი გაქვთ.
ხშირი შეცდომები, რომლებიც პრეტენზიას ასუსტებს
- ემოციური ტექსტი ფაქტების ნაცვლად. განმხილველი პუნქტებსა და დოკუმენტებს ამოწმებს; ბრალდებები და ზოგადი შეფასებები ყურადღებას მთავარ არგუმენტს აშორებს.
- მოთხოვნის გარეშე პრეტენზია. თუ არ წერია, კონკრეტულად რას ითხოვთ და რა თანხას, კომპანიას შეუძლია უპასუხოს, რომ გადაწყვეტილება ძალაშია, და ამით დაასრულოს მიმოწერა.
- ორიგინალების გაგზავნა. დედნები თქვენთან დატოვეთ: ისინი სასამართლოს ეტაპზეც დაგჭირდებათ.
- ერთი და იმავე პრეტენზიის განმეორება. ინსტრუქციით, თუ მზღვეველს იმავე მომხმარებლის იმავე მოთხოვნაზე პრეტენზია უკვე განხილული აქვს, განხილვის ვალდებულებები მასზე აღარ ვრცელდება. ამიტომ პირველივე პრეტენზიაში ყველა არგუმენტი და დოკუმენტი წარადგინეთ.
- ზეპირი დაპირების იმედად დარჩენა. თუ ოპერატორი გპირდებათ, რომ საკითხს გადახედავენ, ეს წერილობით დაადასტურებინეთ და საკუთარი ვადები მაინც დაიცავით.
რა ვქნათ, თუ პასუხი არ დაგაკმაყოფილებთ?
თუ კომპანიამ პრეტენზია არ დააკმაყოფილა ან 30 დღეში არ გიპასუხათ, ორი გზა გაქვთ, რომლებიც ერთმანეთს არ გამორიცხავს. პირველი დაზღვევის სახელმწიფო ზედამხედველობის სამსახურია, რომელიც მზღვეველის მიერ კანონისა და მომხმარებელთა დაცვის წესების შესრულებას აკონტროლებს. ინსტრუქციით, კომპანია ვალდებულია სამსახურის მოთხოვნით წარუდგინოს პრეტენზიის ჩანაწერები, არგუმენტირებული დასაბუთება და ექსპერტის მოსაზრება, თუ ასეთი არსებობს. სამსახურის როლი ზედამხედველობაა, ხოლო თანხის დაკისრებაზე სავალდებულო გადაწყვეტილებას, როგორც წესი, სასამართლო იღებს.
მეორე გზა სარჩელია სადაზღვევო ანაზღაურების დაკისრების მოთხოვნით. სამოქალაქო კოდექსის 129-ე მუხლით, სახელშეკრულებო მოთხოვნის ხანდაზმულობის ვადა სამი წელია, ხოლო 130-ე მუხლით ის იმ მომენტიდან იწყება, როცა პირმა უფლების დარღვევის შესახებ შეიტყო ან უნდა შეეტყო. პოლისის დავის განხილვის პუნქტი ცალკე შეამოწმეთ: იქ შეიძლება ეწეროს განსჯადი სასამართლო ან დავის გადაწყვეტის სხვა წესი. სარჩელის მომზადებას და წარმომადგენლობას Advocat.Ge-ის ადვოკატები სადაზღვევო დავების სერვისის ფარგლებში ასრულებენ.
თუ მკურნალობის დანარჩენი ხარჯი დავის დასრულებას ვერ ელოდება, პარალელურად სხვა წყაროებიც განიხილეთ; რა თანმიმდევრობით მივმართოთ მათ, ოპერაციის დაფინანსების გზამკვლევი ხსნის.
ხშირად დასმული კითხვები სადაზღვევო პრეტენზიაზე
რამდენ ხანში უნდა მიპასუხოს სადაზღვევო კომპანიამ პრეტენზიაზე?
დაზღვევის სახელმწიფო ზედამხედველობის სამსახურის ინსტრუქციით, მზღვეველი პრეტენზიას გონივრულ ვადაში სწავლობს, ხოლო წერილობით წარდგენილ პრეტენზიაზე შედეგს მიღებიდან არაუმეტეს 30 კალენდარული დღისა გაცნობებთ. პასუხი არგუმენტირებულ დასაბუთებას უნდა შეიცავდეს და, თუ შესაძლებელია, დავის მოგვარების შეთავაზებასაც. ვადა პრეტენზიის მიღებიდან ითვლება, ამიტომ შეინახეთ რეგისტრაციის ნომერი ან ელექტრონული დადასტურება. თუ 30 დღე გავიდა და პასუხი არ არის, ეს ფაქტი წერილობით დააფიქსირეთ: ის ზედამხედველობის სამსახურისა და სასამართლოს ეტაპზე დაგჭირდებათ.
პრეტენზიის შეტანა ფასიანია?
ინსტრუქცია მზღვეველს ავალდებულებს, პრეტენზიის სტანდარტული წერილობითი ფორმა ხელმისაწვდომი გახადოს, ხოლო პოლისის ყველა თანმხლები დოკუმენტი მომხმარებლის მოთხოვნით დამატებითი გადასახდელის გარეშე მიაწოდოს. პრეტენზიის განხილვის საფასურს ინსტრუქცია არ ითვალისწინებს. თქვენი ხარჯი ჩვეულებრივ დოკუმენტების ასლებით, საჭიროებისას თარგმანითა და, თუ გადაწყვეტთ, იურისტის მომსახურებით შემოიფარგლება. მარტივ საქმეში, მაგალითად, როცა უარი დაკლებულ დოკუმენტს ეფუძნება, პრეტენზიის დაწერა ამ ნიმუშით თავადაც შეგიძლიათ. რთულ შემთხვევაში, განსაკუთრებით წინარე დაავადების დავაში, უმჯობესია ტექსტი ადვოკატმა შეამოწმოს.
კომპანიამ ზეპირად მითხრა უარი. რა გავაკეთო?
ზეპირი უარი გასაჩივრებისთვის სუსტი საფუძველია, რადგან არ ჩანს, რომელ პუნქტს ეყრდნობა. ჯერ წერილობით მოითხოვეთ გადაწყვეტილება და მისი დასაბუთება პოლისის კონკრეტული პუნქტის მითითებით. ინსტრუქციის მიხედვით, ესეც პრეტენზიაა, რადგან ანაზღაურებაზე გადაწყვეტილების დასაბუთების მოთხოვნა პირველ კატეგორიაში შედის. ამიტომ შეგიძლიათ ამ ნიმუშის გამოყენება იმ შემთხვევაშიც, როცა არგუმენტები ჯერ არ გაქვთ: დატოვეთ მხოლოდ ფაქტები და მოთხოვნის „ბ“ და „გ“ პუნქტები, ხოლო არგუმენტირებული პრეტენზია პასუხის მიღების შემდეგ დაწერეთ.
შეუძლია ოჯახის წევრს პაციენტის ნაცვლად პრეტენზიის შეტანა?
დიახ, თუ მას ამის უფლებამოსილება აქვს. ჩვეულებრივ ეს ნოტარიულად დამოწმებული მინდობილობაა, რომელშიც კონკრეტული მზღვეველი და პოლისი, ანაზღაურების მოთხოვნისა და პრეტენზიის წარდგენის, პასუხისა და საქმის მასალების მიღების უფლებაა ჩაწერილი. ცალკე გადაწყვიტეთ, შეუძლია თუ არა წარმომადგენელს თანხის საკუთარ ანგარიშზე მიღება. თუ დაზღვეული არასრულწლოვანია, პრეტენზიას ჩვეულებრივ მშობელი ან კანონიერი წარმომადგენელი აწერს ხელს და ნათესაობის დამადასტურებელ დოკუმენტს ურთავს. ნიმუშში წარმომადგენლობის საფუძვლისთვის ცალკე ველია გათვალისწინებული.
ნიმუში მიგარანტირებს, რომ თანხას დამიბრუნებენ?
არა. ნიმუში მხოლოდ სტრუქტურას გაძლევთ, რომ კომპანიამ თქვენი მოთხოვნა სწორად გაიგოს და დასაბუთებული პასუხი გაგცეთ. შედეგი პოლისის ტექსტზე, დოკუმენტებსა და უარის რეალურ საფუძველზეა დამოკიდებული. თუ პოლისი მომსახურებას აშკარად არ ფარავს ან ლიმიტი მართლა ამოწურულია, პრეტენზია გადაწყვეტილებას იშვიათად ცვლის. თუ კი უარი ბუნდოვან ფორმულირებას, დაკლებულ დოკუმენტს ან შეტყობინების უმნიშვნელო დაგვიანებას ეფუძნება, პრეტენზიას რეალური საფუძველი აქვს. ადვოკატი უარის წერილსა და პოლისს ერთმანეთს შეადარებს და გეტყვით, ღირს თუ არა დავის გაგრძელება.
წყაროები და ოფიციალური გვერდები
- საქართველოს სამოქალაქო კოდექსი (მუხლები 129-130, 799, 808, 812, 814): matsne.gov.ge/ka/document/view/31702 (ნანახია 2026-10-12)
- დაზღვევის სახელმწიფო ზედამხედველობის სამსახურის 2017 წლის 3 აპრილის №18 ბრძანება, ინსტრუქცია მომხმარებელთა უფლებების დაცვის შესახებ (მუხლები 2-6): insurance.gov.ge/files/ShowFiles?id=4881f5b7-4133-47d6-9549-0801fc4ea420 (ნანახია 2026-10-12)
- საქართველოს დაზღვევის სახელმწიფო ზედამხედველობის სამსახური: insurance.gov.ge/ka (ნანახია 2026-10-12)