Письменная претензия страховой компании после отказа в возмещении: образец и сроки

Когда пишут претензию и кому её направляют?

Инструкция надзорной службы определяет претензию как любое письменное или устное заявление потребителя, в котором он выражает недовольство страховщиком или его обслуживанием. Инструкция делит заявления на категории, и в первую категорию попадает именно то, чему посвящена эта страница: заявление, которое касается решения страховщика о возмещении и требует его полного или частичного изменения, представления обоснования или пересмотра.

Важно различать две вещи. Первичное требование о возмещении - это заявление, в котором вы впервые просите покрыть расходы; претензия же оспаривает уже принятое решение. Претензию пишут, когда:

• компания полностью отказала в возмещении;
• возмещена сумма меньше запрошенной, и разница не объяснена или объяснение не соответствует полису;
• об отказе сообщили без обоснования, только по телефону или коротким SMS;
• решение долго не принимают и не объясняют причину.

Адресат - страховщик, точнее, его независимое подразделение, отвечающее за рассмотрение претензий. По инструкции компания обязана опубликовать на сайте порядок рассмотрения претензий и сделать доступной стандартную письменную форму претензии, поэтому канал подачи и форму сначала поищите на сайте компании. Если отказ исходит от государственной программы, это не страховой спор, и он обжалуется в порядке административной жалобы.

Какие сроки действуют?

ГК: Гражданский кодекс Грузии; Инструкция: Инструкция о защите прав потребителей, утверждённая приказом Службы государственного надзора за страхованием № 18 от 3 апреля 2017 года.

Сроки уведомления и подачи требования по полису часто короче, чем думает семья. По инструкции страховщик обязан сообщить вам эту форму и сроки ещё на этапе предложения, а к договору приложить вкладыш «Существенные условия договора». Именно этот лист прочитайте в первую очередь: там написано, в течение скольких дней и по какому каналу вы должны были уведомить компанию.

Практический совет: прежде чем писать претензию, составьте хронологию на одном листе. Запишите день начала лечения, дату уведомления компании, подачу требования о возмещении, получение отказа и его форму. Так с первого взгляда станет видно, не нарушили ли вы сами какой-либо срок и где опоздала компания. Эта хронология послужит основой для фактической части претензии и в дальнейшем сэкономит время адвоката.

Как построить аргументацию: что говорит закон?

Сильная претензия противопоставляет причине отказа текст полиса и конкретную норму закона. Типичные причины страховых отказов и приёмы чтения полиса подробно описаны на странице о страховых спорах; здесь мы собрали нормы, которые чаще всего используем в тексте претензии.

Запоздалое уведомление

Согласно статье 814 Гражданского кодекса, страховщик не может ссылаться на условие, освобождающее его от обязательства при нарушении требования об уведомлении, если это нарушение существенно не повредило его интересам. То есть одного того факта, что вы позвонили на горячую линию на следующий день, для отказа недостаточно: компания должна показать, какой ущерб ей причинила задержка.

Ранее существовавшее состояние и анкета

Согласно статье 808, при заключении договора страхователь сообщает страховщику известные ему существенные обстоятельства, причём существенным считается и то, о чём страховщик спрашивает письменно, ясно и недвусмысленно. По той же статье расторжение договора недопустимо, если страховщик знал о скрытом обстоятельстве или страхователь не виновен в том, что не сообщил о нём. Статья 812 добавляет, что отказ от договора после наступления страхового случая не освобождает страховщика от обязательства, если несообщённое обстоятельство не повлияло на наступление случая.

Исключение, о котором вам не сообщили

По инструкции исключения и все условия, освобождающие страховщика от возмещения, должны быть напечатаны в информационном листе жирным шрифтом, а бремя доказывания того, что потребитель был полностью проинформирован об условиях, лежит на страховщике. Если исключение пряталось в глубине договора мелким шрифтом, обязательно укажите это в претензии.

Аргумент всегда должен быть конкретным: номер пункта, дата, документ. Общая фраза «отказ несправедлив» ничего не говорит подразделению, которое рассматривает претензию.

Что приложить к претензии?

Пронумеруйте приложения и перечислите их в конце претензии, чтобы компания не могла сказать, что документ не получала. Прикладывайте копии, а оригиналы храните у себя.

• письменный отказ компании или расчёт возмещения, с которым вы не согласны;
• полис, «Существенные условия договора» и то приложение, в котором находится пункт, указанный как основание отказа;
• медицинские документы: форма IV-100/а, выписной эпикриз, заключения исследований и, если дело касается неотложной помощи, письмо лечащего врача о том, почему лечение было необходимо;
• финансовые документы: детализированный счёт (инвойс), квитанция об оплате, банковская выписка;
• следы уведомления: дата звонка на горячую линию, номер заявления, электронные письма;
• доверенность, если претензию вместо пациента подписывает член семьи; как её подготовить, рассказано на странице образца доверенности.

Счёт и выписной эпикриз иностранной клиники грузинская компания обычно требует вместе с переводом на грузинский язык. Эти документы мы переводим в порядке, описанном на страницах перевода финансовых документов и перевода эпикриза.

Образец претензии в страховую компанию

Скопируйте текст, заполните поля и удалите ненужные предложения. Если у компании есть собственная стандартная форма, заполните её, а этот текст приложите к ней. Русский текст можно напрямую направить иностранному страховщику, но грузинской страховой компании письмо подаётся на грузинском языке: оригинальный текст для копирования есть в грузинской версии этой страницы (переключатель языка вверху).

Как заполнить и отправить претензию

1. Получите точный текст отказа

   Если отказ был устным, сначала потребуйте письменное решение. В претензии пункт полиса нужно привести дословно, поэтому этот текст вам необходим.

2. Сверьте с полисом

   Откройте приложение, на которое ссылается компания, и найдите определение страхового случая. Для каждого аргумента напишите отдельный пункт.

3. Назовите сумму

   В требовании укажите конкретную сумму и валюту, а при частичном отказе и расчёт разницы с учётом франшизы и соплатежа.

4. Отправьте так, чтобы остался след

   Используйте официальный канал компании, электронную почту или вручение в офисе с регистрационным номером. При подаче электронной претензии сохраните подтверждение получения, потому что 30 дней отсчитываются с момента получения претензии.

5. Отметьте срок

   Отметьте в календаре 30-й день. Если ответ не придёт или в нём не будет обоснования, у вас есть основание перейти к следующему этапу.

Частые ошибки, которые ослабляют претензию

• Эмоции вместо фактов. Тот, кто рассматривает претензию, проверяет пункты и документы; обвинения и общие оценки отвлекают внимание от главного аргумента.
• Претензия без требования. Если не написано, что именно и какую сумму вы требуете, компания может ответить, что решение остаётся в силе, и на этом закончить переписку.
• Отправка оригиналов. Оригиналы оставьте у себя: они понадобятся и на этапе суда.
• Повторение одной и той же претензии. По инструкции, если страховщик уже рассмотрел претензию того же потребителя по тому же требованию, обязанности по рассмотрению на него больше не распространяются. Поэтому все аргументы и документы представьте уже в первой претензии.
• Надежда на устное обещание. Если оператор обещает пересмотреть вопрос, попросите подтвердить это письменно и всё равно соблюдайте свои сроки.

Что делать, если ответ вас не устроит?

Если компания не удовлетворила претензию или не ответила в течение 30 дней, у вас есть два пути, которые не исключают друг друга. Первый - Служба государственного надзора за страхованием, которая контролирует соблюдение страховщиком закона и правил защиты потребителей. По инструкции компания обязана по требованию Службы представить записи о претензии, аргументированное обоснование и заключение эксперта, если оно есть. Роль Службы - надзор, а обязательное решение о взыскании суммы, как правило, принимает суд.

Второй путь - иск с требованием о взыскании страхового возмещения. Согласно статье 129 Гражданского кодекса, срок исковой давности по договорному требованию составляет три года, а по статье 130 он начинает течь с момента, когда лицо узнало или должно было узнать о нарушении своего права. Отдельно проверьте пункт полиса о рассмотрении споров: в нём может быть указан суд, которому подсуден спор, или иной порядок разрешения спора. Подготовку иска и представительство выполняют адвокаты Advocat.Ge в рамках услуги по страховым спорам.

Если оставшиеся расходы на лечение не могут ждать окончания спора, параллельно рассмотрите и другие источники; в какой последовательности к ним обращаться, объясняет руководство по финансированию операции.

Частые вопросы о страховой претензии