Как получить в клинике медицинскую историю и копии документов

Что положено вам по закону: ознакомление, копия и исправление

Статья 17 закона Грузии «О правах пациента» устанавливает в отношении медицинской записи три вещи. Первое: пациент может ознакомиться со своими медицинскими записями. Второе: он может потребовать копию любой части записи, а не только того листа, который клиника сама выдаёт при выписке. Третье: такой запрос подаётся в медицинское учреждение письменно. Тем же правом пользуются родственник и законный представитель с согласия пациента, а в случае несовершеннолетнего пациента - родитель или другой законный представитель.

Важная деталь: вы получаете копию. Оригинал медицинской карты остаётся в клинике и хранится установленный срок, поэтому «забрать историю» на практике означает получить заверенную копию или выписку. Если вы заметили в записи ошибку, например неверную дату или пропущенную аллергию, письменно потребуйте исправления или дополнения: старая запись при этом не удаляется, новая фиксируется рядом с ней.

Эта статья закона не называет конкретный срок ответа в днях. Поэтому в письме целесообразно самим указать разумный срок и причину, по которой документ нужен вовремя, например дату консультации в зарубежной клинике. Если клиника не отвечает или отказывает, этапы обжалования описаны на странице о правах пациента.

Какие записи существуют и какие нужны вам?

«Дайте мою историю» - расплывчатая просьба для регистратуры. Одна госпитализация порождает несколько разных документов, и каждый нужен другому адресату. Таблица поможет вписать в запрос именно то, что служит вашей цели.

Формы 100 в этом списке нет, поскольку это не копия существующей записи, а справка, заново составляемая врачом; порядок её получения описан в руководстве по форме 100.

Структура письма-запроса: семь блоков

Специальный бланк для письма не нужен, но в нём должно быть семь блоков. Каждый отвечает на вопрос, который канцелярия или архив клиники иначе задали бы вам по телефону, затянув процесс на несколько дней.

1. Адресат

   Полное юридическое наименование клиники и имя директора или медицинского директора. Если у клиники несколько филиалов, укажите, в каком вы лечились.

2. Заявитель

   Имя, фамилия, личный номер, адрес и телефон. Если вы не сам пациент, здесь же напишите, от чьего имени и в каком статусе вы обращаетесь.

3. Основание

   Пациенту достаточно указать, что он запрашивает собственную запись. Другое лицо прикладывает письменное согласие пациента или доверенность, родитель - свидетельство о рождении ребёнка, поддерживающее лицо - решение суда.

4. Период и отделение

   Даты госпитализации или визитов, отделение и, если знаете, номер истории болезни. Эта одна строка значительно сокращает поиск в архиве.

5. Перечень документов

   Нумерованный список: эпикриз, протокол операции, лабораторные результаты, заключения исследований, изображения в формате DICOM. Слово «все» добавьте в конце перечня, а не вместо него.

6. Форма получения

   На бумаге с печатью клиники и подписью уполномоченного лица, в электронном виде по защищённой ссылке, изображения на диске. Если документ отправляется за границу, запросите бумажную копию с печатью, поскольку перевод и заверение будут опираться именно на неё.

7. Срок, дата, подпись

   Укажите, к какой дате и зачем вам нужны документы, подпишите письмо и приложите копию удостоверения личности.

Принесите письмо в двух экземплярах: один остаётся в канцелярии, а на втором вам ставят регистрационный номер и дату. Если отправляете по электронной почте, используйте официальный адрес клиники и сохраните подтверждение отправки.

Записи умершего родственника: кому и на каком основании их выдают?

После смерти пациента обязанность клиники соблюдать конфиденциальность не исчезает: по статье 27 закона информация защищена как при жизни пациента, так и после его смерти. При этом доверенность, выданная пациентом при жизни, прекращается с его смертью, поэтому семье для получения записи нужно другое основание.

На практике клиника выдаёт запись близкому родственнику или наследнику, который подтверждает основание документом. Как правило, к запросу прилагают:

• свидетельство о смерти или выписку из гражданского реестра;
• документ, подтверждающий родство: свидетельство о рождении или о браке, при необходимости несколько сразу, чтобы родственная связь была видна полностью;
• свидетельство о наследстве или справку нотариуса о наследственном деле, если клиника требует подтвердить наследование;
• указание цели: страховое возмещение, наследство, медицинский спор или история наследственных заболеваний в семье.

Закон определяет родственника как лицо, имеющее преимущественное право в установленной законодательством очерёдности. Поэтому, когда одну и ту же запись запрашивают несколько членов семьи или клиника считает основание недостаточным, вопрос решается исходя из конкретных фактов. Если речь идёт о возмещении вреда или споре о качестве лечения, запрос записи часто становится первым шагом медицинского спора, и формулировать письмо лучше вместе с адвокатом.

Клиника закрылась или сменила название: где искать архив?

Закрытие клиники не означает автоматического исчезновения записи. Согласно приказу министра здравоохранения от 2019 года № 01-35/н медицинские записи хранятся в учреждении в течение срока, установленного ведомственным перечнем, а записи, предназначенные для Национального архивного фонда, передаются в Национальный архив или частный архив в установленном законодательством порядке. Искать лучше в такой последовательности:

1. Правопреемник. Грузинские клиники часто сливаются, продаются или меняют название. Выписка из Публичного реестра показывает, было ли юридическое лицо реорганизовано и кто его правопреемник; записи, как правило, переходят к нему.
2. Новый владелец здания. Если по тому же адресу работает другая клиника, спросите, не приняла ли она старый архив; иногда записи физически остаются там же.
3. Архив. Если юридическое лицо ликвидировано, обратитесь в Национальный архив и спросите, в какой архив переданы его документы.
4. Альтернативные источники. Часть той же информации хранится и в других местах: в карте семейного врача, в лаборатории, в деле страховой компании, в электронной записи или в вашей личной папке.

Если запись нигде не нашлась, потребуйте письменный ответ о том, что её не существует: зарубежная клиника или страховщик часто принимают такой ответ как объяснение отсутствия документа. Поиск старых записей требует времени и иногда затрагивает несколько ведомств; если не справляетесь сами, услуга получения справок и записей выполнит эту работу от вашего имени.

Электронная запись: что видно онлайн и чего она не заменит

С 2019 года в Грузии работает система электронных медицинских записей, в которую стационарные и амбулаторные учреждения должны загружать данные пациентов. Регулирующий систему приказ министра даёт пациенту доступ к собственной странице с авторизацией через портал для граждан Министерства здравоохранения или через my.gov.ge. Тем же приказом пациент может потребовать скрыть отдельный визит или госпитализацию от других пользователей или, наоборот, открыть к ним доступ.

Электронная запись - хорошая отправная точка: по ней точно видно, в каком учреждении и когда вы лечились, и благодаря этому запрос бумажной копии становится точнее. Однако учтите три ограничения:

• на распечатке с портала нет печати клиники и подписи врача, поэтому посольство, зарубежная страховая компания или суд, как правило, не примут её как официальный документ;
• в системе часто видны обобщённые данные, а не все полные документы, например протокол операции;
• рентгенологические изображения и гистологический материал хранятся отдельно, и их вы получаете в клинике или лаборатории.

Копия на руках: что проверить и что делать дальше

Сразу после получения, прежде чем уйти из клиники, проверьте три вещи: имя, фамилия и личный номер на всех страницах совпадают с удостоверением личности; каждый документ, указанный в списке, на месте; печать и подпись читаются. Исправить недочёт легче всего в тот же день, а через неделю для этого понадобится новый запрос.

Следующий шаг зависит от адресата. Для другого грузинского врача копия подойдёт без изменений. Для зарубежной клиники её переводят: условия перевода эпикриза и заключений - на странице медицинского перевода, а цену можно заранее рассчитать с помощью калькулятора перевода. Если вы запрашиваете запись для второго мнения, посмотрите, какой материал нужен зарубежному врачу; если же планируется лечение за границей, все необходимые документы по этапам собраны в полном чек-листе документов.

Часто задаваемые вопросы о медицинских записях